Gesundheitlichen Versorgung von Menschen mit Migrationshintergrund

1. Entwicklungen zu mehr Aufmerksamkeit für Migration und Gesundheit
Beim Rückblick auf die Migrationsgeschichte der vergangenen 50 Jahre spiegeln sich nicht nur die Heterogenität und der Wandel der Begriffe für die zunehmende zugewanderte Bevölkerung wieder sondern auch Veränderungen in der gesellschaftlichen Wahrnehmung und in den politischen Konzepten. Auch in der Gesundheitsforschung und -Versorgung zeichnet sich eine kontinuierliche Reaktion auf diese Entwicklungen ab. So fanden gesundheitliche Risiken der sog. Gastarbeiter/-innen, die bisher in der Gesundheitsversorgung nur „irgendwie“ mitversorgt wurden, erst in Verbindung mit ihrer Niederlassung in der Bundesrepublik Deutschland öffentliche Beachtung.

Die in den 1970er Jahren einsetzende Zuwanderung im Rahmen von Familienangehörigen konfrontierte das Gesundheitswesen mit neuen Herausforderungen und vereinzelte Studien konzentrierten sich dann in den 1980er Jahren auf ausländische Kinder im Krankenhaus und ausländische Frauen in der Geburtshilfe. Zentrale Probleme wurden bei der sprachlichen und soziokulturellen Kommunikation aufgezeigt, und Studien aus der Geburtshilfe zeigten, dass Ausländerinnen von Informationen und präventiven Maßnahmen der Gesundheitsversorgung häufig  ausgeschlossen blieben, die Schwangerschaftsvorsorge seltener wahrnahmen, eine schlechtere Schwangerschaftsüberwachung hatten und die von ihnen geborenen Kinder eine höhere perinatale Mortalität und Frühgeburtenrate aufwiesen (Collatz et al 1985).

In den 1990er Jahren war die Zuwanderung v.a. durch politische Flüchtlinge aus verschiedenen Herkunftsländern und deutschstämmige Aussiedler/-innen aus Osteuropa und deren Familienangehörige geprägt. Publikationen aus dieser Zeit befassten sich vorwiegend mit psychosozialen Belastungen der Migration, Traumatisierung durch Flucht, Folter und Vertreibung, transkulturellen Aspekten der Psychiatrie, sowie der Versorgung der inzwischen älter gewordenen sogenannten ersten Migrantengeneration. Der  Gesundheitssituation von Aussiedler/-innen, die in der Gesundheitsversorgung offenbar weniger auffielen, wurde kaum Aufmerksamkeit geschenkt.

Vor allem im Zuge der Angleichung an europäische Gesetze wurde 2000 der Erwerb der Staatsangehörigkeit erleichtert und mit dem Zuwanderungsgesetzes 2005 die Tatsache festgeschrieben, dass Deutschland ein Einwanderungsland ist. Wenige größere migrationssensible Datenerhebungen und Studien (z.B. Sozioökonomisches Panel, PISAund KIGGS-Studie) vor allem aber der Mikrozensus 2005 des Statistischen Bundesamtes, offenbarten Fakten zur Realität der Einwanderungsgesellschaft Deutschland. Anders als in bisherigen statistischen Daten, die Migration nur auf der Grundlage der Staatsangehörigkeit erheben, verwendet der Mikrozensus seit 2005 den Indikator „Migrationshintergrund“ auf der Basis eines Geburtsortes und des Geburtsortes der Eltern im Ausland und zählte, dass heute 15,3 Millionen Menschen in Deutschland einen Migrationshintergrund haben. Die Veröffentlichung dieser Daten bewirkte eine verstärkte öffentliche Wahrnehmung der Bedeutung der Immigration für die demographische Entwicklung und initiierte neue Integrationsdebatten und Programme zur Verbesserung der Bildungs- und Erwerbssituation der Bevölkerung mit Migrationshintergrund. Während Migration bisher eher aus einer Defizitperspektive diskutiert wurde, drückt sich in neueren Veröffentlichungen wie z.B. in der 2009 veröffentlichten Studie „Ungenutzte Potenziale“ des Berlin-Instituts für Bevölkerungsentwicklung ein Umdenken auf bisher vernachlässigte Ressourcen aus.

Prof. Dr. Theda Borde, MPH
Seit 2004 Hochschullehrerin an der Alice Salomon Hochschule Berlin. Studierte Politologie und Gesundheitswissenschaften und promovierte in Public Health in Berlin. Langjährige Praxis in Internationalem Bildungs- und Beratungszentrums für Migrantinnen in Berlin und als wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Charité Universitätsmedizin Berlin in verschiedenen Forschungsprojekten. Von 2002-2005 Vorsitzende des ‚Committee of Experts on Health Services in a Multi-cultural Society’ des Europäischen Gesundheitsausschusses des Europarats in Strasbourg. Schwerpunkte in Forschung und Lehre: Migration und Gesundheit, Versorgungsforschung, Gesundheitsförderung, Diversity im Gesundheits- und Sozialwesen, Sozialmedizin, Transnationale Soziale Arbeit, Migration, Gesundheit und Soziale Arbeit.

In Deutschland und auf europäischer Ebene werden auch Fragen der Gesundheitsversorgung von Menschen mit Migrationshintergrund verstärkt aufgegriffen. Inzwischen ist allgemein anerkannt, dass die soziale, ethnische und kulturelle Vielfalt in allen europäischen Ländern zunimmt und dass Europa aus demographischen und ökonomischen Gründen auf Zuwanderung angewiesen ist. Da Studien aus verschiedenen europäischen Ländern bei Migranten/-innen und ethnischen Minderheiten im Vergleich zu einheimischen Bevölkerung höhere Gesundheitsrisiken belegen (vgl. Carballo u. Mboup 2005) ist die Verbesserung der Gesundheitschancen von Immigranten/-innen nicht nur aus menschenrechtlicher Sicht sondern auch aus der Perspektive des gesellschaftlichen Zusammenhalts und im Hinblick auf die öffentliche Gesundheit geboten. Einen Meilenstein stellt vor diesem Hintergrund die „Recommendation(2006) 18 Health services in a multicultural society“ des Europarates dar, in der Problemlagen und Potenziale der Gesundheitsversorgung ethnischer Minderheiten aufgeführt und Empfehlungen an die Regierungen der Mitgliedstaaten formuliert werden. 2007 fand unter der EU Ratspräsidentschaft Portugals die Konferenz „Health and Migration in the EU“ in Lissabon statt, bei der neben der gesundheitlichen Lage auch Aspekte des Zugangs, der Inanspruchnahme und der Qualität der Gesundheitsversorgung für Menschen mit Migrationshintergrund auf höchster politischer Ebene diskutiert wurden. Weitere Entwicklungen auf europäischer Ebene sind z.B. im Bericht „Quality in and equality of access to health care services“ erkennbar, der 2008 von der Europäischen Kommission herausgegeben wurde.

2. Datenlage zur Gesundheitsversorgung von Menschen mit Migrationshintergrund
Der vom Robert Koch-Institut herausgegebene Gesundheitsbericht Migration und Gesundheit (Razum et al. 2008) belegt die verstärkte Aufmerksamkeit auf die gesundheitliche Lage von Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland. Probleme der Datenlage, die durch uneinheitliche Definitionen der Zielgruppe in vorliegenden statistischen Datenquellen und Gesundheitsberichten charakterisiert ist, werden hier aufgezeigt. Studien zur gesundheitlichen Lage von Menschen mit Migrationshintergrund, die auf migrationsspezifischen Auswertungen vorliegender administrativer Daten basieren, verwenden daher zumeist Hilfskonstrukte wie Namensanalysen (Spallek et al 2006) oder greifen auf den Indikator der Staatsangehörigkeit zurück, der die Migrationsrealität in Deutschland allerdings nicht mehr angemessen abbildet. Problematisch ist auch die Vergleichbarkeit internationaler Studien zur Gesundheitlichen Lage von Immigranten/-innen, denn je nach Land und historischem Kontext werden unterschiedliche Indikatoren (wie Staatsangehörigkeit, Migrationshintergrund, Ethnizität bzw. race) für die Definition der Zielgruppe verwendet (vgl. Borde 2005, Johnson u. Borde 2009).

Über die Situation von Menschen mit Migrationshintergrund in der Gesundheitsversorgung liegen in Deutschland nur bruchstückhafte Kenntnisse vor, denn neben den o.g. Problemen in den administrativen Daten, konzentrieren sich bisher nur wenige kleinere Studien auf die Gesundheitsversorgung von Immigranten/-innen. Diese beziehen sich meist auf spezifische Behandlungssettings, sind regional begrenzt, weisen Einschränkungen hinsichtlich der untersuchten Gruppen (Stichprobengröße, Krankheitsbilder, Altersgruppen, Geschlecht) auf und umfassen selten einheimische deutsche Vergleichsgruppen. In allgemeinen Studien der Versorgungsforschung sind Menschen mit Migrationshintergrund deutlich unterrepräsentiert, so dass hieraus keine Erkenntnisse zu deren Versorgungslage gewonnen werden können. Die mangelnde Repräsentation erklärt sich durch spezifische Zugangsbarrieren der Wissenschaft, wobei „schwer erreichbare“ Gruppen – z.B. durch die Definition von Einschlusskriterien wie „gute deutsche Sprachkenntnisse“ aber auch durch monokulturelle und mittelschichtorientierte Forschungskonzepte – systematisch ausgeschlossen werden (Borde 2005).

Anhand unserer Studie zu den Wechseljahren bei Immigrantinnen und deutschen Frauen (Borde, Boral et al. 2007) lässt sich das Ausmaß des möglichen systematischen Ausschlusses exemplarisch aufzeigen: So erfolgte die Gewinnung der 45-60jährigen Studienteilnehmerinnen zunächst über eine repräsentative Stichprobenziehung des Einwohnermeldeamtes und die postalische Verteilung von jeweils 1000 Fragebögen an deutsche Frauen sowie türkeistämmige und asiatische (Japan, China u. Korea) Immigrantinnen in Berlin. Trotz zweimaliger Erinnerungsschreiben erwies sich der Rücklauf in dieser schriftlichen und anonymen Befragungsphase vor allem bei den Immigrantinnen als sehr enttäuschend, denn nur 4,8% türkeistämmigen, 11,4% der asiatischen Migrantinnen und 25,4% der deutschen Frauen hatten den Fragebogen ausgefüllt und zurückgeschickt. Dieses Ergebnis bestätigt die Rücklaufquoten anderer Studien (sofern überhaupt der Rücklauf bei Immigranten/-innen gesondert ausgewiesen wird) und zeigt, dass neue Wege nötig sind, um Menschen mit Migrationshintergrund in Befragungen zu erreichen und zu repräsentieren. In unserer Studie erfolgte eine ergänzende zweite Erhebungsphase, bei der die Frauen der drei Zielgruppen im „Schneeballsystem“ mit Unterstützung von Multiplikatorinnen gewonnen und anhand des Fragebogens in standardisierten Interviews in den relevanten Sprachen mündlich befragt wurden. Dieses Verfahren erwies sich zwar als zeit- und kostenaufwendig, aber im Hinblick auf die Erreichbarkeit und Beteiligung weiterer einheimischer und zugewanderter Frauen als sehr erfolgreich. Insgesamt konnten in 264 türkeistämmige und 280 aus den asiatischen Ländern stammende sowie 418 deutsche Frauen Berlin für die Studienteilnahme gewonnen werden.

Die Unterrepräsentation als „schwer erreichbar“ betrachteter Bevölkerungsgruppen (Brackertz 2007) in der Forschung hat direkte Auswirkungen auf deren Wahrnehmung in der Gesellschaft und auf ihre Situation in Versorgungsinstitutionen. Denn in der Forschung “versteckte Bevölkerungsgruppen” (Atkinson u. Flint 2001) bleiben „sozial unsichtbar“ und führen in der Gesundheitsversorgung zur Existenz „unterversorgter Gruppen”, bei denen allgemeine Versorgungsleistungen nicht oder unvollständig ankommen (Doherty et al. 2004).

In den letzen Jahren haben sich verschiedene Forschungsgruppen in Deutschland intensiv mit der Entwicklung migrationssensibler Studiendesigns und der Frage nach einer angemessenen Repräsentation des Migrationsstatus in der Gesundheitsforschung befasst (Borde 2005, Schenk u. Neuhauser 2005, Spallek et al 2006, Robert Koch-Institut 2006, Schenk, Bau, Borde et al 2006, Butler, Albrecht et al. 2007). Durch gezielte methodische Schritte gelang es im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) erstmals Kinder und  Jugendliche mit Migrationshintergrund angemessen zu repräsentieren und Erkenntnisse zum Einfluss eines Migrationshintergrundes auf die Gesundheitssituation von Kindern und Jugendlichen zu gewinnen (Schenk 2002, Schenk, Neuhauser et al 2008).

3. Forschungsstand zur Gesundheitsversorgung von Menschen mit Migrationshintergrund
Die vorliegenden Studien und Daten zum Gesundheitsstatus aus Deutschland weisen bei Menschen mit Migrationshintergrund im Vergleich zu Einheimischen auf höhere Gesundheitsbelastungen und einen insgesamt schlechteren objektiven und subjektiven Gesundheitsstatus im gesamten Lebenszyklus hin (Razum et al 2008). Internationale Studien (aus Ländern, in denen die Ethnizität der Bevölkerung in administrativen Daten und in zahlreichen Studien systematisch erfasst wird) belegen den Zusammenhang zwischen sozialer und gesundheitlicher Benachteiligung und zeigen neben sozioökonomischen Faktoren die Bedeutung von Migrationsfaktoren, kulturellen Faktoren, Rassismus sowie der selektiven Wirkung der Gesundheitsversorgung als weitere Wirkfaktoren für die „ethnische Verteilung“ von Gesundheit und Krankheit auf (Andrews u. Jewson 1993, Smaje 1996).Diese komplexen Zusammenhänge legen nahe, dass die gesellschaftliche Inklusion eine wesentliche Grundlage für die Verbesserung der Gesundheitschancen von Immigranten/-innen bzw. ethnischen Minderheiten ist und dass die Gesundheitsversorgung ebenfalls eine zentrale Bedeutung hat. Im Folgenden werden einige Studienergebnisse vorgestellt, die Rückschlüsse auf den Zugang, die Inanspruchnahme und die Qualität der Versorgung für Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland zulassen.

3.1. Zugang zur Gesundheitsversorgung
Als zentrale Zugangsbarrieren zur Gesundheitsversorgung werden für Menschen mit Migrationshintergrund drei Faktoren identifiziert, die einen direkten Einfluss auf den Gesundheitsstatus, die Inanspruchnahme und die Qualität der Gesundheitsversorgung haben (Mladovsky 2007, Riesberg u. Würz 2008):

• Rechtlicher Zugang (Flüchtlinge, irreguläre Immigranten/-innen)
• Sprache, Alphabetisierungsgrad, kulturelle Unterschiede
• Administrative und bürokratische Faktoren (Systemkenntnisse, Misstrauen gegenüber Gesundheitsversorgung)

Da der größte Teil der in Deutschland lebenden Menschen mit Migrationshintergrund einen gesicherten Aufenthaltsstatus hat und gesetzlich krankenversichert ist, stellen für diese Gruppe der Immigranten/-innen nicht die rechtlichen Regelungen sondern vor allem geringe Deutschkenntnisse, Lese- und Schreibfähigkeiten und Kenntnisse des Systems zentrale Barrieren dar, weil die Versorgungskonzepte bisher nicht auf die soziokulturelle Vielfalt eingestellt sind. Spezifische Probleme beim Zugang zur Gesundheitsversorgung ergeben sich in Deutschland für Asylbewerber/Flüchtlinge und irreguläre Migranten/-innen, da ihnen auf der Grundlage des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG) nur eingeschränkte Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt sowie bei Präventivmaßnahmen (Schutzimpfungen und Vorsorge) zustehen. Wie folgende Studienergebnisse zeigen ist die Versorgung darüber hinaus durch weitere Faktoren beeinträchtigt.

3.2 Asylbewerber/-innen und Flüchtlinge
Zur gesundheitlichen Versorgung von Flüchtlingen liegen nur sehr wenige Publikationen vor, die sich zumeist auf die seelische Gesundheit und übertragbare Erkrankungen konzentrieren und in spezifischen Settings wie Behandlungszentren für Folteropfer oder tropenmedizinischen Einrichtungen durchgeführt wurden. Nørredam (2007) zeigt für Flüchtlinge und Asylbewerber/-innen eine erhöhte Vulnerabilität durch die Erfahrungen im Herkunftsland und die Bedingungen im Aufnahmeland. Obwohl dadurch ein erhöhter Versorgungsbedarf anzunehmen ist, verzögern Flüchtlinge aufgrund der eingeschränkten Leistungen und erschwerten Transportmöglichkeiten die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung bei Gesundheitsproblemen (Riesberg u. Würz 2008). Steffan u.Sokolowski (2005) stellten bei Flüchtlingen geringe Kenntnisse zu Präventions- und Behandlungsmöglichkeiten und Übertragungswegen von Infektionskrankheiten fest.

3.3 Irreguläre Immigranten/-innen
Bei Migranten/-innen ohne gültige Aufenthaltspapiere stehen dem Recht auf Gesundheit insbesondere in Deutschland massive Barrieren zur Gesundheitsversorgung gegenüber (vgl. PICUM 2007). Es ist von einer geringen Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung auszugehen, da bei der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung die Gefahr der Entdeckung des irregulären Status und einer „Abschiebung“ riskiert werden. Fallbeispiele zeigen Verschlimmerung von Krankheitsverläufen aus Angst vor Aufdeckung (Deutsches Institut für Menschenrechte 2007). Obwohl das AsylbLG Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt vorsieht, zeigt eine Untersuchung von Castañeda (2009), dass ein irregulärer Status zu Einschränkungen in der Qualität und Quantität der Versorgung für Mütter und Säuglinge führt. Die Untersuchung zeigt bei Migranten/-innen „ohne Papiere“ eine verzögerte Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung, Schwierigkeiten bei Verletzungen und anderen akuten Erkrankungen medizinische Hilfe und bei chronischer Krankheit Medikamente zu bekommen. Darüber hinaus besteht ein Mangel an Versorgung von seelischen Gesundheitsproblemen für irreguläre Migranten/-innen. Verschiedene NGOs wie die Medibüros oder die MalteserMigrantenMedizin (MMM) oder auch Angebote seitens der Gesundheitsämter (z.B. in Bremen und Frankfurt/Main) bieten kompensatorische Versorgungsstrukturen an, die allerdings nicht dem Versorgungsbedarf entsprechen und Finanzierungsfragen weitgehend offen lassen. Vertreter/-innen dieser Einrichtungen fordern innovative Wege der Finanzierung der Leistungen über anonymisierte Krankenscheine oder einen staatlichen Fonds (vgl. Beiträge in Borde, Papies-Winkler, David 2009). Weitere Studien zur Qualität der Versorgung unter den Bedingungen des AsylbLG sind dringend geboten.

4. Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung
Auch über die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung von Menschen mit Migrationshintergrund ist relativ wenig bekannt. Die Berliner Notfallambulanzstudie zeigte, dass Patienten/-innen mit Migrationshintergrund im Vergleich zu Deutschen die Rettungsstellen überproportional häufig in Anspruch nahmen, deutlich jünger waren, häufiger am Wochenende sowie in den Abend- und Nachtstunden in die Rettungsstelle kamen, für den Transport seltener die Notfall- und Krankenwagen aber häufiger private oder öffentliche Verkehrsmittel nutzten und seltener stationär aufgenommen wurden (David, Braun et al 2006). Um die Angemessenheit der Inanspruchnahme zu bewerten, wurde ein Angemessenheitsindex der Rettungsstellennutzung entwickelt, der neben Indikatoren aus medizinischer Sicht auch patientenseitige Indikatoren berücksichtigt. Bei etwa der Hälfte der Patienten/-innen konnte danach die Rettungsstellennutzung als nicht angemessen bewertet werden. Als signifikante Einflussfaktoren für eine adäquate Inanspruchnahme erwiesen sich dabei nur ein höheres Patientenalter, das Vorliegen chronischer Erkrankungen und der Zeitpunkt der Vorstellung innerhalb der Praxisöffnungszeiten. Ein Migrationshintergrund der Patienten/-innen hatte dagegen keinen Einfluss auf die Angemessenheit der Inanspruchnahme (David, Schwartau et al 2006, Schwartau, Pant et al 2006).

Bei der Inanspruchnahme psychiatrischer Einrichtungen lassen sich für Immigranten/-innen häufigere Einweisungen unter Zwang beobachten, während sie in offenen stationären und teilstationären Bereichen sowie in den psychiatrischer Ambulanzen unterrepräsentiert sind (Machleidt et al 2005, Lindert et al 2009). Die generelle Tendenz einer zunehmenden Inanspruchnahme der Versorgung bei Depression und psychosomatischen Störungen durch Frauen, wird insbesondere bei Migrantinnen beobachtet (Rommel 2005). Präventive Angebote der Gesundheitsversorgung werden von Immigranten/-innen in deutlich geringerem Maße in Anspruch genommen (Spallek et al 2007, Bissar et al 2007, Zeeb 2004, Razum et al. 2008) und Selbsthilfegruppen werden bisher kaum genutzt (Kofahl et al. 2009). Bei türkeistämmigen Migrantinnen zeigt sich im Vergleich zu deutschen Frauen eine spätere Inanspruchnahme der ersten Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung (David, Pachaly et al 2006). Aspekte der Zugänglichkeit und Annehmbarkeit der Angebote sowie die Bedeutung soziokultureller Faktoren auf das Gesundheits- und Inanspruchnahmeverhalten sollten weiter untersucht werden.

5. Qualität der Versorgung
Eine Medline-Recherche mit den Suchbegriffen „quality + health + care + migrant + Germany“ ergab für den Zeitraum zwischen 1981 und 2009 nur acht Artikel, die sich v.a. auf kleinere Studien zu spezifischen Migrantengruppen meist in Behandlungssettings bezogen oder eher methodisch ausgerichtet waren. Dieses Ergebnis deutet auf eine Vernachlässigung zentraler Forschungsfragen zur Qualität der Gesundheitsversorgung für Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland hin. Es ist zu vermuten, dass weitere (meist kleinere Studien) vorhanden sind, die nicht einschlägig publiziert wurden (bzw. werden konnten) oder den Begriff „Versorgungsqualität“ nicht als Schlüsselbegriff formuliert haben. Zur Qualität der Gesundheitsversorgung für Menschen mit Migrationshintergrund ist also relativ wenig bekannt, dennoch zeigen die vorliegenden Studien, deutliche Einschränkungen beim Ergebnis der Gesundheitsversorgung für Immigranten/-innen.

Für die psychosomatische Rehabilitation offenbarten Schmeling-Kludas et al. (2003) Hinweise auf eine unzureichende ambulante Behandlung. So wurden bei 16% der 184 türkeistämmigen Patienten/-innen erst in der Rehabilitationsklinik bisher unerkannte somatische Erkrankungen diagnostiziert. Die Autoren weisen darauf hin, dass eine gleich gute Behandlungsqualität für diese Gruppe spezifische Konzepte, höhere Kosten und Anstrengungen erfordern. Dass dies nicht nur bei der Behandlung sondern auch bei der Erreichbarkeit von Menschen mit Migrationshintergrund in Befragungen gilt, zeigen auch die Studien unserer Forschungsgruppe.

Unsere etwas ältere Vergleichsstudie zur Versorgungssituation deutscher und türkischer Frauen im Krankenhaus (Borde, David, Kentenich 2002) brachte deutliche Defizite in der Qualität der Versorgung für die Immigrantinnen zu Tage. Während die deutschen und die türkeistämmigen Patientinnen ähnlich hohe Erwartungen an die Behandlung in der Klinik hatten, zeigte sich bei den Patientinnen türkischer Herkunft bei fast allen abgefragten Versorgungsaspekten eine deutlich geringere Behandlungszufriedenheit (Borde u. David 2001, Borde 2003). Als zentrale Schwachstellen der Versorgungsqualität erwiesen sich für die befragten Immigrantinnen „Information und Aufklärung“, „psychosoziale Betreuung“ sowie „migrationsspezifische Angebote“ (wie qualifizierte Dolmetscherinnen, Aufklärung in der Muttersprache, soziokulturelle Aspekte). Das in dieser Befragung ermittelte Wissen der Patientinnen über ihre Diagnose und die Klinikbehandlung (am Tag der Aufnahme und am Tag vor der Entlassung aus der Klinik) wurde mit den in der Patientenakte dokumentierten Fakten verglichen. Dabei zeigte sich, dass die türkeistämmigen Patientinnen deutlich weniger korrekte Angaben machen konnten dass es bei ihnen im Verlauf des Klinikaufenthalts sogar zu einem Informationsverlust kam (Abb.1). Zwar hatten bessere Deutschkenntnisse einen Einfluss auf den Kenntnisstand der Patientinnen, aber auch türkeistämmige Frauen mit sehr guten Deutschkenntnissen waren deutlich schlechter informiert als die einheimischen deutschen Patientinnen (Pette et al. 2004).

In der Berliner Notfallambulanzstudie konnten auf der Grundlage der Analyse einer Befragung der behandelnden Ärzte/-innen (2.429 Kurzfragebögen) indirekte Hinweise auf die Versorgungsqualität gewonnen werden. Denn die befragten Ärzte/-innen waren mit Arzt- Patient-Beziehung bei Patienten/-innen mit Migrationshintergrund deutlich unzufriedener als bei deutschen Patienten/-innen. Als Gründe hierfür gaben die behandelnden Ärzte/-innen vor allem sprachliche Kommunikationsprobleme und Divergenzen in der Einschätzung der Dringlichkeit der Behandlung an (Babitsch, Braun et al 2008).

Auf Defizite im Bereich der Information und Kommunikation weisen auch Ergebnisse unserer Befragung der 45-60jährigen Frauen in der Wechseljahresstudie hin. Denn nur 15% der türkeistämmigen gegenüber 40% asiatischen Migrantinnen und 47% der deutschen Frauen kannten die Risiken der menopausalen Hormontherapie, die erstmals 2002 durch WHI Studie ¹ bekannt wurden. Gleichzeitig war festzustellen, dass von den Frauen in der postmenopausalen Phase etwa die Hälfte der türkeistämmigen und der deutschen Frauen gegenüber 35% asiatischen Migrantinnen bereits Erfahrungen mit der Anwendung der Hormontherapie hatten und die Anwendung von Hormonpräparaten v.a. bei türkeistämmigen Migrantinnen offensichtlich ohne eine wirksame Aufklärung über Risiken und Nutzen der Therapie erfolgte (David, Schalinski et al 2007).

6. Empfehlungen
Um die Gesundheitsversorgung für Menschen mit Migrationshintergrund zu verbessern und ihnen gleich gute Gesundheitschancen zu ermöglichen, sind Aktivitäten auf verschiedenen Ebenen nötig. Die vom Europäischen Ministerrat in der Recommendation Rec(2006)18 detailliert ausgeführten Strategien und Empfehlungen für die Mitgliedsstaaten sind in Abbildung 2 kurz

Abb. 2: Empfehlungen – Handlungsbedarf auf verschiedenen Ebenen auf verschiedenen Ebenen

• Rechtlich
  Achtung der Menschen- und Patientenrechte u. Anti-Diskriminierungspolitik
• Sozialpolitisch
  Erwerbs- und Bildungschancen verbessern
• Qualitätsmanagement
  Ziele, Struktur-, Prozess- Ergebnisqualität auch für Patienten/innen und Adressat/innen mit Migrationshintergrund
• Kommunikation, Information, Patientenaufklärung, Patientenrechte
  qualifizierte Dolmetscher, angemessene Materialien
• Gesundheitsförderung
  Empowerment,Gesundheitskompetenzen stärken; soziale Anwaltschaft
• Qualifizierung für Gesundheitsversorgung in multikultureller Gesellschaft
• Forschung
  Entwicklung einer migrationssensiblen Wissensbasis

vgl. Recommendation Rec(2006)18 on Health Services in a Multicultural Society

zusammengefasst.

Die Entwicklung einer migrationssensiblen Wissensbasis und die Förderung einer systematischen Datensammlung und Forschung zur gesundheitlichen Lage und zur Gesundheitsversorgung von Menschen mit Migrationshintergrund ist in Deutschland als Grundlage für die Verbesserung des Zugangs, der Inanspruchnahme und der Qualität der Gesundheitsversorgung von und für Menschen mit Migrationshintergrund dringend erforderlich. Da Fehl-, Über- und Unterversorgung von spezifischen Bevölkerungs- bzw. Patientengruppen nur auf dieser Basis erkannt und gezielt entgegengewirkt werden kann, sollen die Empfehlungen für die Forschung etwas weiter ausgeführt werden.

6.1 Administrative Daten / Statistiken
In administrativen Daten ist eine einheitliche Definition und Identifikation der Menschen „mit Migrationshintergrund“ in ihrer Heterogenität erforderlich, um eine systematische Berichterstattung und die Vergleichbarkeit zu ermöglichen. Neben den klassischen soziodemografischen Indikatoren (Geschlecht, Alter, soziale Lage, Bildungsgrad) sind migrationsspezifische Indikatoren unabdingbar. Diese sollten mindestens umfassen:

• Jahr der Einreise (Aufenthaltsdauer)
• Geburtsort (eigene Migration) und
• Geburtsort beider Eltern (Familie mit Migrationshintergrund) sowie  Staatsangehörigkeit (um den Vergleich mit früheren Erhebungen und Daten zu ermöglichen).

6.2 Qualitätsmanagement der Gesundheitsversorgungsinstitutionen
In den für das Qualitätsmanagement erforderlichen Datengrundlagen der Versorgung, Prävention und Rehabilitation sollten zusätzlich zu den o.g. Indikatoren

• Muttersprache (Ethnizität)
• Sprachpräferenz
• Kenntnisse der deutschen Sprache (sprachliche Kompetenzen)

erhoben werden, um den Einfluss dieser Faktoren auf den Zugang, die Inanspruchnahme und die Qualität bzw. das Ergebnis der Gesundheitsversorgung systematisch feststellen zu können.

Gerade bei der Erfassung migrationssensibler Daten ist die Anwendung des vollen Datenschutzes dringend geboten.

6.3 Forschung
Für die Zukunftsfähigkeit unserer Gesundheitsversorgung ist die Durchsetzung einer Forschungspraxis und -politik erforderlich, die eine gezielte Berücksichtigung migrationsspezifischer Aspekte verlangt und den systematischen Ausschluss von Menschen mit Migrationshintergrund verhindert.

Dazu ist eine angemessene Identifikation (siehe oben) und Repräsentation von Menschen mit Migrationshintergrund in Studien nötig, die sich durch eine (Über)Repräsentation von Menschen mit Migrationshintergrund in Forschungspopulationen, migrationssensible Zugangswege und die Partizipation von Forscher/-innen und Multiplikatoren/-innen mit Migrationshintergrund erreichen lassen.

Methodische Standards zur Repräsentation und Beteiligung von Menschen mit Migrationshintergrund müssen ebenso wie migrationssensible Kompetenzen der Wissenschaftler/-innen weiter entwickelt werden. Analog zum „Gender Mainstreaming“ sollte in allen Phasen eines Forschungsprojekts (Forschungsfrage, theoretischer Rahmen, Literaturreview, Studiendesign und Stichprobe, Instrumente, Datensammlung, Datenanalyse, Ergebnispräsentation und Publikation, Schlussfolgerungen und Empfehlungen) eine systematische Berücksichtigung migrationsbezogener Aspekte im Sinne eines „Mainstreaming“ erfolgen.

Von Gutachter/-innen und Geldgeber/-innen sollte bei der Entscheidung über die Bewilligung von Forschungsanträgen eine wissenschaftlich begründete Erklärung verlangt werden, wenn Menschen mit Migrationshintergrund in Studienpopulationen nicht angemessen repräsentiert sind. Generell müssen die Investitionen für eine migrationssensible Forschung und Versorgungspraxis deutlich erhöht und der Mehraufwand für die Erreichbarkeit von Menschen mit Migrationshintergrund bei der Finanzierung von Forschungsprojekten berücksichtigt und abgesichert werden.

Neben großen quantitativ ausgerichteten Untersuchungen zur Gesundheitsversorgung von Menschen mit Migrationshintergrund bedarf es qualitativer Studien, um auf dem bisher wenig erforschten Gebiet Erkenntnisse zu gewinnen.

Literatur

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Hinweis: Mit freundlicher Unterstützung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS).
Quelle: BMAS-Publikation „Gesundheitliche Versorgung von Personen mit Migrationshintergrund“

1. Die Women’s Health Initiative/WHI wurde 1991 von den National Institutes of Health/NIH, USA,initiiert. Ziel war es, Forschung zu den bedeutenden Gesundheitsproblemen von Frauen, beispielsweise Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs, durchzuführen. Die Ergebnisse der Studien werden laufend publiziert (www.nhlbi.nih.gov/whi/, accessed 05. 11. 2008).